Le compagnie di assicurazione sanitaria non possono riprendersi l'approvazione di prestazioni fittizie

BSG: altrimenti gli assicurati non retribuiti sarebbero svantaggiati
Se le compagnie di assicurazione sanitaria non decidono a tempo debito su una domanda di sussidio, questo è considerato dalla legge per essere approvato. Come martedì 7 novembre 2017, il Tribunale sociale federale (BSG) ha deciso a Kassel, le casse non possono riprendere una tale "approvazione fittizia" più tardi (Az.: B 1 KR 15/17 R e B 1 KR 24/17 R). Ciò sarebbe in contraddizione con i requisiti legali e penalizzerebbe anche gli indigenti assicurati.

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In particolare, il BSG in modo che due assicurati la chirurgia Knappschafts-Krankenkasse per addominoplastica. In un caso il paziente aveva richiesto un rimborso nell'altro.

Secondo la legge, i fondi di assicurazione sanitaria devono decidere su una domanda di sussidio "rapidamente, al più tardi fino alla scadenza di tre settimane". Se è richiesto un parere dal servizio medico dei fondi di assicurazione sanitaria (MDK), il fondo sanitario deve informare il richiedente e il periodo è esteso a cinque settimane. Ci sono scadenze più lunghe per il trattamento dentale. Se il fondo non è in grado di rispettare queste scadenze, deve anche informare l'assicurato. "Se non c'è una notifica di una ragione sufficiente, il servizio dopo la scadenza è considerato approvato", si legge nel Codice Sociale.

Già a partire dall'8 marzo 2016, la BSG aveva stabilito che ciò vale anche per le prestazioni a cui le persone assicurate non avrebbero avuto diritto se la decisione fosse stata presa in tempo utile, ad eccezione delle domande che eccedono chiaramente la copertura assicurativa obbligatoria dell'assicurato (Rif.: B 1 KR 25/15 R, notifica JurAgentur dal giorno della sentenza).

Nei nuovi casi, l'assicurazione sanitaria aveva respinto le richieste in ritardo. Tuttavia, anche prima che l'assicurato giacesse sul tavolo operatorio, lei riprese indietro i permessi fittizi.

Ma questo è inammissibile, giudicato il BSG. Per legge, il ritiro di una decisione favorevole è ammissibile solo nella misura in cui fosse illegittimo. Un'approvazione fittizia, tuttavia, sorge con la forza della legge; Pertanto, non potrebbe essere illegale fin dall'inizio.

Inoltre, preferiscono i ricchi assicurati, ha sottolineato i giudici di Kassel. Perché questi potrebbero arrivare in anticipo e far eseguire il trattamento immediatamente dopo la scadenza. I costi potrebbero essere rimborsati in seguito. Questo non è possibile per i privati. Sarebbero quindi molto più esposti al rischio di redenzione.

Se ci possono essere eccezioni al legame di tali permessi fittizi, la BSG non ha dovuto decidere. Sarebbe concepibile eccezioni in caso di abuso o se è noto che in singoli casi i rischi per la salute derivano dal trattamento.

A margine del processo, i cassieri hanno chiarito che ritengono che le scadenze siano molto rigide, soprattutto se i candidati non presentano immediatamente tutti i documenti necessari. Le persone assicurate devono quindi sempre più fare i conti con il fatto che le compagnie di assicurazione sanitaria preferiscono rifiutare una domanda piuttosto che accettare un termine mancato.

La giurisprudenza BSG non si applica alle prestazioni di riabilitazione, perché esiste una regolamentazione speciale di legge, e non per le prestazioni in denaro, come le indennità di malattia. Tuttavia, si applica altrimenti a tutte le prestazioni in natura fornite dall'assicurazione malattia legale, per la quale è richiesta una domanda. forni a microonde / fle