Tempo di decisione completo di tre settimane per le compagnie di assicurazione sanitaria

LSG Monaco: il periodo postale non viene conteggiato nel termine
(Jur). Le assicurazioni legali di legge hanno tre settimane intere per decidere sulla richiesta di indennizzo di una persona assicurata. È sufficiente che il fondo mandi la decisione entro questo termine, come deciso dal Tribunale sociale di stato bavarese (LSG) di Monaco di Baviera in una risoluzione annunciata mercoledì 25 maggio 2016 (Rif.: L 5 KR 121/16 B ER). Il periodo di posta non viene conteggiato per la scadenza.

Secondo la legge, i fondi di assicurazione sanitaria devono decidere su una domanda di sussidio "rapidamente, al più tardi fino alla scadenza di tre settimane". Se è richiesto un parere dal servizio medico dei fondi di assicurazione sanitaria (MDK), il fondo sanitario deve informare il richiedente e il periodo è esteso a cinque settimane. Ci sono scadenze più lunghe per il trattamento dentale. Se il fondo non è in grado di rispettare queste scadenze, deve anche informare l'assicurato. "Se non viene fornito un motivo ragionevole, il servizio verrà considerato approvato dopo la scadenza del termine".

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Di recente la BSG ha stabilito che un fondo di assicurazione sanitaria potrebbe concedere una prestazione "in silenzio": se l'assicurazione sanitaria non risponde entro il periodo di tre settimane, la domanda è considerata "fittiziamente approvata" (relazione Judagent e JurAgentur, 8 marzo 2016, Az. : B 1 KR 25/15 R). L'unica condizione dopo questa è che la prestazione richiesta appartiene alla portata delle prestazioni dell'assicurazione sanitaria legale e l'assicurato aveva il diritto di presumere che la sua cassa malati avesse acconsentito. Il fondo non avrebbe più diritto a un ulteriore esame.

Nel caso ora deciso dalla LSG di Monaco, si tratta della fornitura di una persona assicurata con un farmaco, che in realtà non è approvato per la sua malattia. L'assicurazione sanitaria aveva risposto alla richiesta ancora entro il periodo di tre settimane di rifiuto, la lettera è stata ricevuta dall'assicurato ma solo due giorni dopo.

Tuttavia, l'assicurazione sanitaria ha aderito alla scadenza, ha giudicato la LSG Monaco di Baviera. La legislatura aveva voluto dare alle casse tre settimane intere per la loro decisione. Pertanto, tale periodo non viene 'abbreviato dai tempi di transito postale. Anche il rischio di recapito postale ritardato non porta l'assicurazione sanitaria, quindi l'LSG nella sua decisione urgente dal 25 aprile 2016. mwo / fle