L'assicurazione sanitaria per il giudizio deve farsi carico dei costi per la cura dei figli di madre

Se una compagnia di assicurazione sanitaria impiega troppo tempo per decidere su un ricorso per una cura materno-infantile, la domanda è considerata "fittiziamente approvata". Se i servizi medici di assicurazione sanitaria (MDK) come revisore dei rimborsi, la compagnia di assicurazione ha solo cinque settimane per decidere sulla domanda, la Corte sociale (LSG) Nord Reno-Westfalia, ha sottolineato in una recente decisione del 27 marzo 2017 ( Rif.: L 1 KR 702/16). Non importa per l'assunzione dei costi se l'assicurato per la misura è già andato in anticipo, i giudici di Essen con riferimento alle disposizioni giuridiche e alla giurisprudenza del Tribunale sociale federale (BSG) di Kassel.

Secondo la legge, le compagnie di assicurazione sanitaria devono decidere una domanda di sussidio "rapidamente, al più tardi fino alla scadenza di tre settimane". Se è richiesto un parere MDK, il Fondo deve informare il richiedente e il termine è esteso a cinque settimane. Se il fondo non è in grado di rispettare queste scadenze, deve anche informare l'assicurato.

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Nel caso ora deciso, una madre aveva chiesto il rimborso per una cura materno-infantile presso la sua compagnia di assicurazione sanitaria il 22 giugno 2015. Il fondo informava la donna che aveva inoltrato la domanda al MDK.

Con la relazione dell'esperto MDK, l'assicurazione malattia si è rifiutata di pagare la misura il 3 agosto 2015, e quindi solo dopo più di cinque settimane. La donna ha già ricevuto una cura materna e infantile negli ultimi quattro anni. Un'ulteriore cura è possibile in questo momento solo per ragioni mediche urgenti, che non sono presenti qui, quindi il ragionamento.

L'LSG ha obbligato l'assicurazione sanitaria a coprire i costi. Perché l'assicurazione sanitaria non ha deciso la domanda entro le cinque settimane prescritte. Questa applicazione è ritenuta approvata fittiziamente.

Senza successo, l'assicurazione sanitaria aveva sostenuto che la finzione di approvazione poteva applicarsi solo alle domande in cui le persone assicurate erano già entrate in anticipo. Questo non era il caso qui con la madre.

Tuttavia, i giudici di Essen hanno fatto riferimento alla giurisprudenza della BSG. Dal giudizio della Giustizia Sociale Suprema dell'8 marzo 2016 (Rif.: B 1 KR 25/15 R; messaggio JurAgentur dal giorno della sentenza) chiarire che la fiction di approvazione è valida anche se l'assicurato per la prestazione non è stato ancora anticipato è. Altrimenti, i pensionati indigenti che non hanno questa opportunità finanziaria sarebbero svantaggiati. fle / forni a microonde / fle