Assunzione dei costi a PKV non a volontà

Giudizio: l'assicurazione sanitaria privata richiede criteri chiari per il rimborso

18/01/2012

Le compagnie di assicurazione sanitaria private hanno molta più libertà in termini di selezione delle persone assicurate e determinazione dei tassi di contribuzione come assicurazione sanitaria obbligatoria. Ma quando si assumono i costi di trattamento e l'assicurazione sanitaria privata non può decidere a piacimento.

Le compagnie di assicurazione sanitaria private devono determinare criteri chiari in base ai quali l'assicurato può comprendere la regolamentazione del rimborso, così pubblicato martedì sentenza del Tribunale regionale superiore palatino (OLG) Zweibrücken (numero file: 1 U 78/11). La corte ha confermato la posizione di un assicurato privato che ha intentato una causa contro il rifiuto di rimborsare la sua assicurazione sanitaria per l'inseminazione artificiale.

Sono richiesti criteri completi per il rimborso
Nel caso specifico, l'assicurazione sanitaria privata dell'attore si era rifiutata di coprire i costi delle misure di inseminazione artificiale in quanto le sue condizioni generali di assicurazione stabilivano che la persona assicurata avrebbe dovuto ottenere un impegno a coprire i costi dell'assicurazione prima del trattamento. Nelle condizioni generali dell'assicurazione, tuttavia, non esistevano criteri comprensibili in base ai quali l'assicurato può determinare il modo in cui la compagnia di assicurazioni sta procedendo al controllo per il rimborso, secondo l'addebito fatto alla compagnia di assicurazioni nell'attuale sentenza OLG.

I diritti degli assicurati sono rafforzati
I giudici hanno deciso che anche le compagnie di assicurazione sanitaria private non dovrebbero decidere a piacimento se determinati costi di trattamento sono stati presi o meno. Se, come nel caso attuale, non vengono menzionati criteri comprensibili per la verifica del rimborso dei costi, questa incertezza è a carico della compagnia di assicurazione e deve sostenere i costi del trattamento, la corte distrettuale di Zweibrücken ha stabilito. I diritti dell'assicurato sono così rafforzati in modo significativo dal verdetto attuale. (Fp)

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Immagine: HHS