Indennità in denaro nonostante trattamento privato

Landessozialgericht Hessen: prestazione in denaro nonostante trattamento privato, se il medico non ha indicato chiaramente il beneficio privato

16/08/2011

In una recente sentenza, il Landessozialgericht di Hessen ha stabilito che le terapie mediche private devono essere rilevate dall'assicurazione sanitaria legale se il medico curante non ha informato il paziente in anticipo.

In linea di principio, i pazienti in contanti possono utilizzare i servizi medici solo se sono elencati nel catalogo delle prestazioni dei fondi di assicurazione sanitaria legali. Tutti gli altri trattamenti devono essere pagati di tasca propria e quindi applicare i cosiddetti servizi IGEL. Se un medico consiglia il suo paziente su una terapia che non è elencata come assicurazione sanitaria, questo deve informare il paziente a riguardo. Se il paziente non è illuminato, deve pagare lui stesso le spese. Contro questa pratica di Kostenschieberei un uomo di Francoforte sul Meno ha fatto causa ed è stato parzialmente premiato da Landessozialrichtern.

Nel caso specifico, un vedovo, la cui moglie già deceduta è stata indirizzata all'ospedale universitario di Francoforte a causa di una malattia da cancro del colon-retto, si è lamentata. È stata intrapresa una terapia antitumorale speciale, che non è elencata come beneficio in denaro. Il medico di famiglia del defunto aveva prescritto il trattamento del cancro, senza indicare che si trattava di un trattamento medico privato. Sul posto, il paziente ha firmato un modulo di trattamento privato. La clinica ha successivamente fatturato la terapia. Inoltre, il malato di cancro usava una forma di terapia diversa da quella prescritta dal medico di famiglia. Dopo il trattamento clinico, la donna ha presentato una richiesta di risarcimento dalla sua assicurazione sanitaria. Il fondo sanitario ha rifiutato il rimborso e ha sostenuto che i benefici non erano rimborsabili. La procedura eseguita non è riconosciuta dal diritto contrattuale, come indicato in una lettera di rifiuto. Una precedente causa intentata dal paziente è stata respinta da un tribunale sociale nel 2008. Di conseguenza, l'attore ha presentato ricorso al Landessozialgericht Hessen. Dal momento che l'attore è morto a causa della sua malattia, il marito ha ereditato il credito.

I giudici del Tribunale sociale del Land hanno visto la questione in generale più differenziata. L'obbligo di informazione insoddisfatto del medico deve essere addebitato all'assicurazione sanitaria. Inoltre, secondo il marito, il defunto non era nemmeno a conoscenza del fatto che il trattamento fosse diverso da quello effettivamente prescritto dal medico di famiglia. Il modulo firmato era a parere del tribunale era stato insufficiente perché in quel momento non era immediatamente riconoscibile che si trattava di un beneficio non rimborsabile dell'assicurazione sanitaria legale. (Riferimento: L 8 KR 313/08)

La querelante potrebbe ottenere solo un parziale successo. Sebbene l'assicurazione sanitaria sia stata obbligata dal giudizio a coprire le spese di trattamento per un totale di 18.500 euro, tuttavia, il marito deve sostenere la maggior parte dei costi come erede. Anche se il paziente è stato informato dal rifiuto della compagnia di assicurazione sanitaria che la terapia del cancro non faceva parte dello spettro dei servizi di assicurazione sanitaria, il trattamento speciale è stato continuato in quel momento. Negli anni seguenti furono aggiunti ben 50.000 euro. Secondo la corte, la querelante ora deve pagare lui stesso le spese. Solo il periodo precedente alla lettera deve essere rimborsato dal fondo.

Il verdetto non è ancora definitivo, perché l'assicurazione sanitaria convenuta ha ora presentato ricorso al Tribunale federale. Nessuna meraviglia, poiché altrimenti le compagnie di assicurazione sanitaria potrebbero sostenere costi in milioni se i medici non indicano chiaramente l'aspetto del trattamento privato. Rimane incomprensibile il motivo per cui il medico di famiglia o la clinica non sono corresponsabili. Questo aspetto non ha avuto alcun ruolo nel ragionamento. (Sb)

Immagine: HHS